Akademin och den medmänskliga sjuksköterskan
Det är eftermiddag på ett sjukhus någonstans i Sverige och jag har just gått på mitt kvällspass. En kvinnlig patient jag träffade dagen innan lyfter blicken från boken hon håller i handen och ger mig ett leende när jag kommer in på rummet.
”Du gjorde något speciellt i går när du kom in som fick mig att känna mig trygg. Du var tyst och satte dig i fåtöljen där borta innan du frågade mig hur jag mådde. Andra kommer in och gör något tekniskt medan de pratar, men du satte dig ner”.
Jag har fått höra det många gånger av patienter och jag funderar över om sjuksköterskeyrket numera är så akademiskt så vi glömt bort att inte värdesätta mötet i sig. Som patienten ovan sa kände hon sig trygg när jag gav henne min uppmärksamhet, och hur påverkar trygghet och tillit omvårdnadssituationen? Utbildningen är fokuserad på omvårdnad, diagnoser, läkemedel och teoretiker där allt ska implementeras på olika sätt i en sammanhängande helhet. Kan det finnas en möjlighet att det basala mötet som är grunden för omvårdnaden fått stå tillbaka för akademin?
År 1977 blev sjuksköterskeutbildningen en tvåårig högskoleutbildning och 1993 la man till ett år i utbildningen som i sin tur gav sjuksköterskan en kandidatexamen i omvårdnad. Helt plötsligt öppnade sig en akademisk värld för sjuksköterskor där de kunde läsa vidare och även doktorera. Jag fick lära mig hur jag granskar artiklar och avgöra om de är vetenskapliga. Jag fick lära mig statistik, olika sökmotorer och databaser. All denna kunskap cementerades i en kandidatexamen i slutet av utbildningen.
Det kändes bra att hålla den slutgiltiga produkten i handen med skolans sigill i ena hörnet, och jag kände en stolthet över att allt huvudbry och alla artiklar som legat utspridda på golvet så barnen hade kunnat hoppa hage över dem nu äntligen var över.
När jag och min handledare dagen innan examinationen går igenom min uppsats stannar hon upp och som ett sidospår uppmuntrar honmig till att börja forska.
”Hur kan du säga så”, undrar jag förvånat.
”Det verkar som att du tyckt det varit roligt”, fortsätter hon i samma leende.
Jag erkänner att jag tycker det varit givande med processen, researchen och sammanställningen men får medge att jag och metodbiten inte alltid dragit så värst jämt.
Genom att lägga till den vetenskapliga delen i utbildningen blev den rumsren i den akademiska världen och fick en status den inte haft innan.
Sedan snart tio år har sjukvården och utbildningen fokuserat på den personcentrerade omvårdnaden. Grundstenen i denna vetenskapliga teori är att patienten går från att vara en passiv aktör till att vara delaktig i ett partnerskap med vårdpersonal. Det bygger på att patienten är delaktig i sin egen vårdplan, och i mål och strategier för genomförande och uppföljning på kort och lång sikt. Det handlar också om att vårdpersonal ska vara lyhörd för varje individs önskemål och preferenser.
Jag har arbetat kliniskt både innan och efter införandet av personcentrerad omvårdnad och det är svårt att se någon skillnad i före och efter. Fortfarande upprättas vårdplaner på kontoret efter att aktuell data utifrån patientens mätvärden gåtts igenom från de senaste dygnen. Patientjournalen och det skrivna ordet i anamnesen är fortfarande utgångspunkten för planeringen utan att patienten är delaktig. Är det vårdbelastningen inom sjukvården med sin alltid ständiga jakt på vårdplatser eller är det en väl inarbetad äldre kultur på avdelningarna som gör att de högre makterna inom akademin inte önskar lägga ett större fokus på det mellanmänskliga mötet mellan personal och patient? Kanske tror vårdpersonal att samarbetet med patienten tar en tid de inte tror finns, men min övertygelse är att det är precis tvärtom.
”Personcentrerad omvårdnad kan beskrivas som en vård som strävar efter att synliggöra hela personen och prioriterar tillgodoseende av andliga, existentiella, sociala och psykiska behov i lika hög utsträckning som fysiska behov” står det på Vårdförbundets hemsida. När jag med mina vita kläder prydda med landstingets emblem står bredvid en patient som ligger i en sjukhussäng, och som i sin tur har på sig likadana blå byxor och vit t-shirt som grannen i sängen bredvid har jag ibland tänk på denna person som någon som står bakom mig i busskön. I den kön har personen sina privata kläder på sig och det finns en jämlikhet mellan oss. Det finns en osynlig privat sfär runt oss båda som gör att vi inte trampar över på den andres sida där i kön, mer än på sin höjd kanske med en nick och ett leende i tystnad. I mötet som patient och vårdare suddas dessa gränser ut, och jag som vårdpersonal är på hemmaplan och patienterna i sina unisont likadana blå byxor befinner sig på andra sidan i en sårbarhet på grund av sin sjukdom. Att i det läget öppna upp för andliga, existentiella, sociala och psykiska behov gör en individ än mer sårbar. Dessutom har jag som vårdpersonal kanske mer information om individens situation eftersom jag läst journalen. Den osynligt rubbade maktbalansen är ett faktum vi inte kan bortse ifrån. Vi som vårdpersonal tycker att patienten ska öppna upp sig och uttrycka sina behov. Kanske är det så att vi som individer blir än mer återhållsamma med oss själva just för att vi befinner oss i en redan ovan, ibland traumatisk och oftast sårbar situation.
Det kan vara bra att börja med Maslows behovstrappa där första steget handlar om en människas grundläggande behov av ren överlevnad så som mat och kläder. På steg två hittar vi behovet av trygghet, sedan behov av kärlek och gemenskap. Efter det finns behov av uppskattning och sist kommer behovet av självförverkligande. Enligt Maslows teori måste behoven på de lägre nivåerna först vara tillfredsställda för att människor ska bli tillräckligt motiverade för att uppfylla behoven på de högre nivåerna – därmed liknar modellen en trappa som man succesivt klättrar upp på. För att kunna komma vidare efter en skada eller kanske acceptera en kronisk sjukdom, och efter det kunna förverkliga sig själv i det nya läget behöver vi trygghet. Trygghet är fundamentet för vidare inre och yttre utveckling. Om individen i sjukhussängen har en grundläggande trygghet är det också lättare för den personen att hitta den nyorienteringsfas Johan Cullberg pratar om i sin bok Kris och utveckling. Varje avsteg från en människas väg är en kris, och ofta handlar den krisen om förlust på något plan. En sjukdom är oftast en förlust. De flesta klarar sig igenom sin sjukdom och återvänder till sin ”väg” inom en inte allt för lång period. Vissa människor blir aktiverade av tidigare händelser i sina liv som gör sjukhusvistelsen till en än svårare upplevelse. I mina funderingar har jag ofta tänkt på att vi aldrig under våra inledande ankomstsamtal frågar patienten om hen varit med om något traumatiskt i livet. Vi som vårdpersonal hade blivit hjälpta i vårt bemötande på individnivå då traumatiserade personer har behov av framförhållning och kontroll i större utsträckning än de som sluppit varit med om sådana upplevelser.
Målet med vården är att bota och lindra sjukdom. För att kunna göra det är det viktigt att ha med patienten i den processen, så som det uttrycks i personcentrerad omvårdnad, och för att det ska lyckas fullt ut behöver vi ha en ömsesidig tillit. Vad betyder tillit egentligen? Jag slår upp synonymer till ordet och hittar ”förtroende, förtröstan, tillförsikt”. Kanske ser vårdpersonal det som en självklarhet att patienten ska ha tillit till oss, men när individen inte har alla fakta och inte har kunskap om processer och undersökningar inom vården är det mycket begärt att vi ser det som självklart att de ska släppa sitt garde och ge oss sitt förtroende för deras inre värld. Vi människor försöker på olika sätt hitta homeostas och tippar det över på en sida kompenserar vi förlusten med något på andra sidan. Exempelvis kan en öppnad sårbarhet få personen att hitta kontroll på ett annat sätt. Att som vårdpersonal vara medveten om en sådan kompensationsmekanik är en av grunderna till gott bemötande och ger det mest optimala mötet. Motsatsen till tillit är kaos vilket är lätt att uppleva vid sjukdom och speciellt sjukhusvård. Kunskap om detta kaos kan ge mötet på individnivå ett försprång. Om man befinner sig i ett kaos behöver vårdpersonal anamma att det kan finnas svårigheter i att uppleva tillit. Det kan också bli så att patienten regredierar och släpper all kontroll och ger all tillit till vårdpersonalen, även den som de i vanliga fall bemästrar. Termen kaos finns på makronivå men också på mikronivå. Den behöver inte vara konstant men kan fluktuera. För att kunna lära oss att se hur individen framför oss hanterar sin situation och vilka copingstrategier de använder sig av behöver vi samtalet och närvaron i mötet. Ju större närvaron är desto mindre tid behövs, vilket leder till vårdens egna största motargument; att det finns för lite tid.
När de primära delarna av hjärnan blir aktiverade i en situation av fara så som en sjukhusvistelse är, tar limbiska systemet och amygdala (fright and flight) över och vår logiska del av hjärnan, prefontala cortex, stänger av skriver Bessel van der Kolk i sin bok ”The body keeps the score”. Våra hjärnor är förprogrammerade att leta faror och hot snarare än glädje och njutning. Den analytiska delen av hjärnan – den vi behöver för att dra kloka slutsatser, analysera situationen, uppleva empati och så vidare – får inte tillräckligt med syre och näring när hjärnan befinner sig i hotläge. Eftersom vårdmiljön är personalens hemmaplan kan det vara svårt att identifiera och se den stress våra medmänniskor känner inför det faktum att de är patienter. Att i ett sådant läge av oro och kanske panik begära att patienter ska kunna öppna upp för logiskt tänkande när det gäller deras egna tillfrisknande är väl optimistiskt.
Som hjälp i att möta patienternas behov har Aaron Antonovsky utvecklat KASAM-begreppet där KASAM står för känsla av sammanhang. Detta begrepp än numera ett centralt begrepp i den svenska sjuksköterskeutbildningen. Om man hamnar i en svår situation och samtidigt upplever en känsla av sammanhang – jag förstår vad som händer, hur det är kopplat till mig och hur man kan hantera situationen – har man större chanser att ta sig ur situationen med ett positivt utfall snarare än ett negativt. De tre byggstenarna inom KASAM är begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Ju högre KASAM desto större möjlighet att kunna hantera sin situation och komma ur den stärkt. Återigen utgår detta från trygghet och förmågan att känna tillit till andra men det lyfts inte inom den akademiska utbildningen. Hur ofta utgår vi från tillit när vi vårdar våra patienter? För ett tag sedan hade jag en patient som uttryckte att hen inte hade någon vidare lust att leva vidare. Någon hade tagit kontakt med kuratorn men ingen hade frågat varför hen kände sig så nedslagen så livet inte kändes meningsfullt mer. När jag satte mig ner och pratade med personen fick jag höra att livspartnern sedan 60 år hade gått bort sex månader tidigare. Matlusten hade försvunnit och glädjen i vardagen likaså när saknaden och sorgen var ständigt närvarande. Hur agerar man som vårdpersonal i en sådan situation? Antagligen finns inte så mycket att göra mer än visa en förståelse för livssituationen och en bekräftelse på den sorg och saknad personen upplever, och i det vara en medmänniska. Det finns alltid en orsak till situationer och känslor. För att få viktig information som kan vägleda i den vidare vården behöver vi vara lyhörda men också till viss del bjuda på oss själva och visa en tacksamhet över att personen framför oss velat dela med sig av sig själv.
Är då den personcentrerade omvårdnaden sprungen ur akademin värdelös? Nej, inte alls men det hade varit bra om vi tar in och med oss den autonoma bilden av våra medmänniskor i större utsträckning, och lär oss vikten av mötet. I min roll som sjuksköterska försöker jag se mig själv som en advokat för mina medmänniskor när de är i en sårbar situation. Jag möter den där människan som står bakom mig i busskön, och min uppgift är att tillmötesgå den personen på ett respektfullt sätt och utifrån autonomi. Jag kan inte begära att en människa ska öppna sig för mig om jag står vid fotändan av sängen i det kala rummet eller samtalar samtidigt som jag tar kontroller eller sätter ett dropp med en blick som mer håller sig på annat än på ansiktet framför mig. Lika lite som jag kan förvänta mig att personen i busskön ska öppna sig lika lite kan jag förvänta mig att samma person i rollen som patient ska öppna sig om jag inte visar att jag är närvarande och intresserad när hen blivit sjuk och är i behov av vård.
Som i personcentrerad omvårdnad tror jag på ett partnerskap fast jag vill hellre se det som ett samarbete. Om det finns tillit mellan oss så blir det ett samarbete framåt. Om inte tilliten finns blir det lätt att man drar åt olika håll, och är mer mån om att få sin egen röst hörd. Ofta får jag till mig en viss irritation över att jag tillbringar mer tid hos patienterna än jag gör i kafferummet eller på kontoret, men jag är inte på arbetet för mina kollegors skull utan för patienternas skull. Samtidigt får jag också till mig en förvåning över hur jag kunnat få reda på så mycket om patienten, och hur jag kunnat motivera patienten till mobilisering när hen motsträvigt inte velat innan.
Jag tror på att sätta mig ner på den där stolen bredvid sängen. Det är en liten sak men betyder mycket. Det ger patienten signalen att jag tar mig tid och inte står med ett ben på väg ut i korridoren. När vi är i ögonhöjd möts vi också som medmänniskor. Genom att använda mig av motiverande samtal, där jag bekräftar det individen förmedlar visar jag att jag är närvarande i stunden. Grundkonceptet i Motiverande Samtal bygger på att man håller i åtanke och accepterar att människor som behöver förändra sitt beteende har varierande förutsättningar och vilja till förändring.
Jag glömmer inte ett möte jag hade för några år sedan på en medicinsk avdelning. Det var en hektisk dag och ibland snubblade jag fram i mina göromål, alltid ett litet steg efter det jag borde ha. På ett av rummen satt en äldre man och tittade på kaoset. Han såg lite vilsen ut, så som man gör när man inte tycker man hör hemma, och jag fick ett litet ont gnagande samvete gentemot honom. Jag beslutade mig därför för att ge honom fem minuter. Det låter kanske banalt men fem minuter kan vara en lång tid om man är helt närvarande. Jag satte mig ner på sängen bredvid honom. Vi pratade om allt annat än just sjukhusvistelsen och hans diagnos. Efter fem minuter ursäktade jag mig och sa jag var tvungen att gå vidare. När jag någon timme senare kom in på samma rum igen kallade han på mig där han fortfarande satt lite vilsen på sängkanten. Han sken upp i ett leende och sa ”Du anar inte hur mycket det samtalet gav mig”. Nej, det gjorde jag inte.
När vi är patienter och sjuka blir världen mindre. Det som är viktigt när vi är hemma kanske får en annan plats, och vi ser inte så långt fram. Det är lätt att förlora medmänniskan och fokuset när våra behov av vårdplaner och slutmål gör sig gällande. Om vi i stället är här och nu och ser den sjunkande orken och motivationen när det största projektet för dagen kanske är att gå de få meterna till toaletten för att borsta tänderna, så får vi kanske med oss vår patient. Oftast bokar jag tid med patienten till det de inte riktigt orkar med. ”Vilken tid skulle passa dig”, undrar jag. Detta samarbete visar patienten att hen är delaktig i sin egen vård och att det är viktigt för mig att vi gör detta tillsammans, och det ger patienten en valmöjlighet där hen är en aktiv aktör. Ett kontrakt, om än osynligt, skrivs som ingen part vill backa på. Det viktiga är att vi som personal håller dessa tider för det är bland annat i dessa överenskommelser tilliten skapas. När patienten känner tillit till mig som vårdare kan hen slappna av. Om patienten slappnar av ges kroppen tid för återhämtning och slipper vara i ett destruktivt amygdala-läge. Det i sig skapar en förutsättning för läkning.
Inom somatiken är det fortfarande tyvärr allt för vanligt att vi benämner patienterna som rumsnummer. När jag refererar till mina patienter med ett förnamn får jag ofta frågan: ”Menar du 5:2”? I detta läge får jag ibland en tillsägelse att säga rumsnumret i stället för förnamn. Självklart är sekretessen viktig och den följer jag fullt ut, men jag tror att om jag har ett namn på patienterna i mitt eget huvud i stället för ett opersonligt nummer så främjar det synen på patienten som medmänniska. Är det lättare att vårda om vi håller distans genom nummer? Kommer sjukdomar och elände för nära när vi har namnet i fokus?
KASAM och alla vårdplaner i all ära men om vi hoppar över mötets betydelse, samspelet där jag når den specifika människan på individnivå så har inte dessa hjälpmedel någon betydelse i det långa loppet. Det patienten tar med sig från upplevelsen på sjukhus ligger till grund för vidare möten med sjukvården, men kanske även för andra situationer av kaos i livet framöver. Inom personcentrerad omvårdnad står det att vi ska möta patienten ur ett socialt, existentiellt, andligt och psykiskt perspektiv. För att kunna utgå från den unika individen behövs trygghet och en grogrund för tillit både till patientens förmåga men också vår egen förmåga att vårda ur ett helhetsperspektiv. Det holistiska perspektivet behöver få en egen plats och större betydelse inom utbildningen. Medmänsklighet, empati och mentalisering är inte bara ord som ska förklaras och gås igenom på en föreläsning utan borde vara ett eget unikt ämne som behövs i kombination med operationer, behandlingar och läkemedel för att få den mest optimala vården. Jag hoppas på ett mer coachande förhållningssätt så akademin kan lyfta och värdesätta det lilla mötets grogrund för tilliten, det som är en av hörnstenarna för resten av den goda vården.
Fantastiskt fint och klokt. Att se och lyssna är så viktigt.
Tack Fredrika! 🙂